Pada hari ... tanggal ... bulan
... tahun ... delapan belas, berdasarkan Surat Tugas Kepala Badan Pengawasan
Mahkamah Agung RI Nomor ... tanggal ... telah dilakukan pemeriksaan oleh Tim
Pemeriksa Badan Pengawasan Mahkamah Agung RI sebagai berikut:
|
Menurut Buku:
|
|||||
|
I.
|
Buku Induk Keuangan Perkara
Perdata
|
||||
|
|
a.
|
Saldo bulan lalu
|
:
|
...
|
|
|
|
b.
|
Penerimaan
|
:
|
...
|
|
|
|
c.
|
Pengeluaran
|
:
|
...
|
|
|
|
|
Jumlah I
|
:
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II.
|
Buku Keuangan Consignatie
|
||||
|
|
a.
|
Saldo bulan lalu
|
:
|
...
|
|
|
|
b.
|
Penerimaan
|
:
|
...
|
|
|
|
c.
|
Pengeluaran
|
:
|
...
|
|
|
|
|
Jumlah II
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
|
Buku Keuangan Eksekusi
|
||||
|
|
a.
|
Saldo bulan lalu
|
:
|
...
|
|
|
|
b.
|
Penerimaan
|
:
|
...
|
|
|
|
c.
|
Pengeluaran
|
:
|
...
|
|
|
|
|
Jumlah III
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
|
Buku Barang Bukti
|
||||
|
|
a.
|
Saldo bulan lalu
|
:
|
...
|
|
|
|
b.
|
Penerimaan
|
:
|
...
|
|
|
|
c.
|
Pengeluaran
|
:
|
...
|
|
|
|
|
Jumlah IV
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V.
|
Saldo Pembukuan (I+II+III+IV)
|
...
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Menurut Kas:
|
|
|
|
||
|
|
1.
|
Uang Tunai
|
:
|
...
|
|
|
|
2.
|
Saldo Bank
|
:
|
...
|
|
|
|
3.
|
Meterai
|
:
|
...
|
|
|
VI.
|
Saldo Kas
|
...
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Penjelasan:
|
|
|
|
||
|
Termasuk di dalam saldo bank
tersebut:
|
|
|
|
||
|
-
Jasa Giro belum tarik
-
Uang pihak ke-3 belum dibuku
|
|
...
...
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Selisih Kurang
|
|
|
|
...
|
|
|
Keterangan:
(penjelasan atas selisih kurang
tersebut)
|
|
|
|
|
|
Yang diperiksa,
Panitera,
...
Bendahara Keuangan
Perkara,
Mengetahui,
Ketua Pengadilan
Negeri
...
|
|
Pemeriksa,
KetuaTim,
...
Anggota,
...
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Bahan Pustaka: halaman 143 pada
link di bawah ini;
Download: modul
pemeriksaan kinerja dan integritas
